Zorgverzekeraars en zorgkantoren zijn zowel bevoegd als verplicht om materiële controles uit te voeren bij zorginstellingen. Bij een materiële controle gaat de zorgfinancier na of de gedeclareerde zorg rechtmatig is geweest (is de zorg bijvoorbeeld wel feitelijk geleverd?) en of de gedeclareerde zorg doelmatig is geweest (was de geleverde zorg wel aangewezen en passend?).
Voor zorginstellingen zijn materiële controles dikwijls ingrijpend, mede omdat materiële controles omgeven zijn door een complex geheel aan wetten en regels. Te denken valt bijvoorbeeld aan de Regeling langdurige zorg en de Regeling zorgverzekering. Ook meer algemene wetgeving, zoals het Burgerlijk Wetboek en de AVG spelen een rol. Daarnaast zijn er vele documenten van allerlei instanties die van belang zijn, zoals het Protocol Materiële Controle van Zorgverzekeraars Nederland.
In de praktijk leiden controles dan ook tot juridische én strategische vragen. Welke wettelijke bevoegdheden heeft de zorgfinancier? Welke verplichtingen heeft de zorginstelling en hoe moet de zorginstelling omgaan met medische gegevens van de cliënten die door de financier worden opgevraagd? Welke conclusies kan een controle hebben en hoe gaan zorgfinanciers en zorginstellingen daar in de praktijk mee om?
Aan bod komt verder onder meer:
• Het juridisch kader rondom materiële controles
• Rechten en plichten van zorgfinanciers en zorginstellingen
• Omgang met medische gegevens die door de zorgfinancier worden opgevraagd
• Overzicht van meest relevante recente jurisprudentie en andere actualiteiten over controles
• De consequenties (o.a. financiële en contractuele) van materiële controles en hoe daarmee om te gaan
• Strategische aspecten van materiële controles